Редкие гистиотипы рака щитовидной железы

Известный онколог С. А. Холдин писал: «Едва ли найдется еще какой-нибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа» [1]. Папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический раки составляют 98% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [6]. Медуллярный рак является злокачественной опухолью, которая развивается из парафолликулярных С-клеток и составляет 3-12% от числа карцином щитовидной железы. Различают спонтанную (спорадическую) и наследственную (семейную) медуллярную карциному [8]. Согласно данным одной из ведущих эндокринологических клиник мира (Институт Густава Росси, Франция), у больных (более 200) с различными формами медуллярного рака, прошедших лечение в этом центре, 2 – летняя выживаемость составила 87%, 5 – летняя – 75%, 10 – летняя – 60% и 20 – летняя – 36% [7]. Анапластический рак достаточно редкой (0.5% от числа тиреоидных карцином, согласно нашим результатам), но в тоже время одной из наиболее агрессивных, недифференцированных и в прогностическом плане одной из наиболее неблагоприятных злокачественных опухолей человека. Частота анапластического рака составляет 1-2 случая на 1млн. населения в год. У детей и моло-дых людей в литературе не описана, средний возраст больных составляет примерно 70 лет (чаще у женщин) [4]. Частое сочетание с элементами папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы, равно как и высокая частота мутаций р 53, свидетельствует о том, что анапластический рак представляет собой конечную стадию дедифференцировки высокодифференцированного рака [2]. Однако, некоторые случаи, тем не менее возникают de novo. Прогноз. 5 летняя выживаемость колеблется от 0-14%, средняя выживаемость 2,5 – 6 мес. Прогностические факторы зависят в основном от распространения болезни в момент обследования. Редко опухоли имеют хороший прогноз, если опухоли диаметром менее 5 см или в виде мелких очагов, обнаруживаемых под микроскопом. Все недифференцированные карциномы по TNM классификации считаются Т4 опухолями. Этиология низкодифференцированного рака полностью неизвестна. Некоторые исследователи показывают в своих работах, что опухоль возникает из пред-шествующей папиллярной и фолликулярной тирео- идной карцином, другие авторы считают, что он раз-вивается de novo. Плоскоклеточный рак составляет приблизительно 1% от злокачественных опухолей щитовидной железы. Клинические симптомы напо-минают таковые при недифференцированной карциноме. Муцинозная карцинома крайне редкая опухоль, описаны единичные случаи, поэтому об их этиологии пока еще ничего не известно [8].

Цель исследования

Настоящая работа посвящена анализу особенностей течения редких форм рака щитовидной железы.

Материал и методы

Изучались 529 случаев первичного рака щитовидной железы с 1999 по 2011гг, из лечебно - профилактических учреждений (истории болезней, про-токолы патогистологических исследований, амбула-торные карты, формы статистической отчетности). Заключительный диагноз устанавливался по результатам клинического обследования и послеоперацинного гистологического анализа. Рассчитывались среднегодовые показатели заболеваемости на 10 000 населения. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин – эозином. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 - 400 раз.

Результаты и обсуждение.

Немотря на то, что морфологическое строение опухолей щитовидной железы чрезвычайно разноо-бразно, однако первое место по частоте в структуре различных гистологических типов рака щитовидной железы занимает папиллярный рак – 62,76%, второе -фолликулярный - 27,98%, остальные же вместе составляют - 9,26%. В таблице 1 представлена структура различных гистологических типов рака щитовидной железы.

Таблица 1. Структура различных гистологических типов рака щитовидной железы (в % к итогу)

Медуллярный рак составляет в среднем около 3,4% (n = 18) от общего числа рака щитовидной железы, причем на нашем материале была только его спорадическая форма. Заболеваемость медуллярным раком у женщин 0,004 ± 0,004 (n = 9) и у мужчин 0,004 ± 0,005 (n = 9) практически одинакова. Заболеваемость жителей городских местностей медуллярным раком щитовидной железы 0,004 ± 0,004 (n = 12) также практически не отличается от заболева-емости сельских жителей 0,004 ± 0,006 (n = 6). Частота смертности при медуллярном раке щитовидной железы составляет 0,001 ± 0,002 (n = 6). Как видно из указанной таблицы 2 подъем заболеваемости начинается с 40 лет.

Таблица 2. Возрастные показатели заболеваемости медуллярным раком щитовидной железы с 1999 по 2011 гг. (в % к итогу и на 10 000 населения)

Макроскопически С-клеточный рак представляет собой одиночный или многоузловой очаг серовато-желтого цвета и разного диаметра. При слабо развитой строме (собственно медуллярный рак) узел на ошупь мягкий, дряблый, иногда эластический (рис.

Рис.1. Макропрепарат. Уницентрический рост медуллярной карциномы

Рис.2. Макропрепарат.Мультицентрический рост медуллярной карциномы

Рис. 3. Амилоидоз в строме медуллярного рака щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. X 400.

1,2). При амилоидозе стромы (рис. 3) опухоль плотная, нередко имеет хряшеподобную консистенцию. На нашем материале имеется редкий случай сочетания

Рис. 4. Фолликулярный вариант папиллярной кар циномы в правой доле.

Окраска гематоксилином и эозином.X 400.

Рис. 5. Мелкоклеточный вариант медуллярной карциномы в левой доле. Окрас ка гематоксилином и эозином. X 400.

медуллярной карциномы левой доли щитовидной железы (рис. 5) с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы, локализованным в правой доле (рисунок 4), с типичными для папиллярной кар-циномы ядерными признаками (больная 65г., N истории 8341/1414). Считается, что возможна трансформация фолликулярных клеток в парафолликулярные и наоборот [5].

Инкапсулированный вариант опухоли встречается редко, медуллярная карцинома характеризуется выраженными инвазивными свойствами, распространяясь в капсулу железы, окружающую тиреоидную ткань и сосуды, чаще лимфатические (рис. 6,7) .

Рис. 6, 7. Васкулярная инвазия при медуллярном раке щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. X 200.

Дифференциальная диагностика иногда оказывалась затруднительной, особенно между гипертрофической формой тиреоидита Хашимото и мелкоклеточным вариантом медуллярного рака. Уже при первом обращении к врачу у 4 больных медуллярным раком щитовидной были обнаружены метастазы, причем в основном при больших размерах опухолей, у 3 из них метастазы обнаруживались в регионарных лимфоузлах, у 2 больных же - отдаленные метастазы в средостении и костях. Анапластический рак составлял в среднем около 4,16% (п = 22) от общего числа рака щитовидной железы. Заболеваемость анапластическим раком у женщин составляла 0,01 ±0,01 (п = 16) а у мужчин-0,003 ± 0,004 (п=6; р‹0,05).

Таблица 3. Показатели заболеваемости недифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от возраста с 1999 по 2011 гг. (в % к итогу и на 10 000 населения).

Рис. 8. Анапластический рак щитовидной железы,гигантоклеточный вариант. Окраска гематок силином и эозином.X 400.

Рис. 9. Анапластический рак щитовидной железы,саркомоподобный вариант.Окраска гема токсилином и эозином. X 400.

У жителей городских местностей частота заболеваемости составляет 0,01 ± 0,01 (п = 17), а показатель заболеваемости сельских жителей составил 0,003 ± 0,005 (п = 5; р‹0,05). Показатель смертности от анапластического рака щитовидной железы составляет 0,003 ± 0,003 (п = 16). Как видно из указанной таблицы (таблица 3), анапластический рак являлся крайней редкостью у молодых пациентов, даже в мировой литературе описаны единичные случаи. Опухоль обнаруживалась в основном у пожилых женщин.

Однако, на нашем материале был редкий случай недифференцированного рака щитовидной железы со смертельным исходом у 20 летней больной. Приведем это редкое наблюдение. Больная С.М., N истории болезни 3029/891, поступила в больницу с признаками острой дыхательной недостаточности. По словам больной основные жалобы на боли в области шеи и нехватку воздуха длились всего месяц. При операции выяснилось, что доли железы были увеличенными (правая доля размерами 4,7x6см, левая -4,6x5,8см), а из латеральной зоны левой доли исхо-дило плотное новообразование, выступающее в пе-реднее средостение на протяжении 3см. Послеопе-рационное патогистологическое заключение: недиф-ференцированный рак щитовидной железы.

Макроскопически анапластический рак был представлен беловато-желтыми или беловато-серыми массивными очагами без четких границ, охватываю-щими одну или обе доли щитовидной железы и при-лежащие структуры шеи. Основная жалоба больных состояла в очень быстром увеличении в размерах плотного объемного образования в области щитовидной железы, приводящее к удушью, дисгафии, нарушениям функций органов средостения. Из-за выраженной инвазии прилежащих структур у одной больной (86 лет, N истории 9534/1575), на нашем материале, возникла перфорация кожи, массивное кровотечение из перфорационного отверстия, вследствие аррозии стенок вен.

Микроскопически обнаруживались два основных его варианта, у некоторых больных же - их сочетание. При гигантоклеточном варианте имелись солидные скопления крупных полиморфных клеток, в том числе многоядерных, с высокой митотической активностью (рис. 8). Саркомоподобный вариант состоял из хаотично расположенных полиморфных и веретеновидных клеток (рис. 9). Особенностями этого новообразования являются выраженная структурная атипия, полиморфизм и высокая митотическая активность опухолевых клеток.

Некоторые опухоли были богаты сосудами, имеющие вид неправильных анастомозирующих листьев, напоминающих ангиосаркому (рис. 10).

Рис. 10. Ангиоматоз в ткани анапластического рака щитовидной железы.Окраска гематоксилином и эозином. X 400.

Рис. 11. Фолликулярная дифференциация в низко-дифференцированном раке щитовидной железы.Окраска гематоксилином и эозином. X 400.

В момент уже первичного обследования у 10 больных анапластическим раком щитовидной железы были обнаружены метастазы: у 9 в регионарных лимфоузлах, у 1 больной - метастазы в легких, у 1 же - отдаленные метастазы в средостении. На нашем материале имелись также 6 больных с низкодифференцированным раком щитовидной железы. Низко-дифференцированный рак напоминает недифференцированный, имеет такое же «агрессивное» поведение, встречается в основном в старших возрастных группах, отличается гистологически от него наличием абортивных фолликулов и небольшим количеством коллоида (рис. 11).

На нашем материале было также 6 больных с низкодифференцированным раком щитовидной железы. У 4 болезнь за котороткий промежуток времени болезнь закончилась летальным исходом. Несмотря на то, что показатели заболеваемости низко- и недифференцированными гистиотипами рака щитовидной железы низкие, летальность при них высокая, что указывает на их агрессивность. У 2 больных на нашем материале был обнаружен плоскоклеточный рак, который ничем не отличался от плоскоклеточных карцином, исходящих из других анатомических зон, в течение 1 года болезнь закончилась летальным исходом, и у 1 больного был обнаружен муцинозный рак. Микроскопически было обнаружено значительное скопление внеклеточной слизи. Метастазы у этих больных в момент первичного обследования не были обнаружены.

Таким образом, морфологическое строение опу-холей щитовидной железы чрезвычайно разнообразно. Каждый гистиотип имеет свой индивидуальный профиль и соответствующие морфологические признаки, во многом определяющие дальнейшее развитие опухолевого процесса. Поскольку в настоящее время не существует эффективных методов лечения недифференцированной и низкодифференцированной форм рака щитовидной железы, важное значение имеет их профилактика, которая заключается в раннем выявлении и своевременном радикальном лечении дифференцированных форм тиреоидного рака. У больных с низкодифференцированной и недифференцированной формами рака щитовидной железы неблагоприятный прогноз определялся не размером новообразования и возрастом больного, а исключительно одним фактором - менее дифференцированным типом карциномы.

Список литературы

1. Беляев А. Д. Злокачественные опухоли щитовидной железы. Med-Tutorial.ru. Copyright, «Медицинский справочник», 2008-2012.
2. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. Г. Москва, «Медицина», 2000г., 417 с.
3. Гpeкoвa Т., Бypлaчyк B., Бyднeвcкий A., Kpyrara B. Связь патологии щитовидной железы с онкологиче-скими заболеваниями. Эффективная медицина, 2011. lor.inventech.ru/endo/endo0110.shtml
4. Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть II. Журн. „Лши Украши”, 2004, 11, 12;2005,1-3.
5. Фолликулярный рак щитовидной железы. Медицинский сайт Medical Planet. medicalplanet.su/ oncology/297.html. 30 дек 2011 02:09:34 GMT
6. Gimm O. Thyroid cancer. Cancer Lett. 2001. 163, 2. Р. 143-156.
7. Parmentier C., Gardet P., De Vathaire F. et al. Prognostic factors in medullary thyroid carcinoma (MTC): a study based on 207 patients treated at the Institute Gustave- Roussy. In: Medullary Thyroid Carcinoma, Calmettes C., Guliana J., Eds. Colloque INSERM/John Libbey. Eurotext Ltd 1991, 211: 193-198.
8. Ronald A. DeLellis, Ricardo VLloyd, Philipp U. Heitz, Charis Eng. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARC Press, Lyon, 2004. P.49-133.

Вопросы, ответы, комментарии